Leverer omsorg til fastsatt pris

At pleie- og omsorgsbudsjettet sprekker, er nærmest blitt en naturlov i Kommune-Norge. I Oslo sprekker de med nærmere 180 millioner kroner i år, i Tromsø med 38 millioner, for bare å nevne et par.

Omfattende og komplekse tjenester. Døgnkontinuerlig drift. Høyt sykefravær. Raskt skiftende brukerbehov, kombinert med stor grad av lovregulering. Det er noen av faktorene som gjør denne sektoren til rådmennenes store hodepine. Ingen annen sektor er så uforutsigbar og vanskelig å styre økonomisk.

Kommunene tar ulike organisatoriske grep for å få kontroll. Det gjelder også Robekkommunen Ringerike. I likhet med de fleste store kommunene har den innført bestiller-/utførermodell (BU). Den finnes i mange varianter, og lykkes i ulik grad.

Pengene følger bruker

Ringerike har valgt å rendyrke modellen, slik at bestillerenheten både vurderer behov, planlegger og vedtar tilbudet til hver enkelt. Fra i år kombinerer de dette med innsatsstyrt finansiering, i likhet med flere av storbyene.

Det innebærer at bestillerenheten har overtatt budsjettansvaret fra sykehjem, hjemmebaserte tjenester og andre enheter ute. Nå skal pengene følge brukerne, ikke fordeles til enhetene for ett år av gangen.

Kommunalsjef for helse og omsorg, Sveinung Homme, mener dette gir mye bedre mulighet til økonomisk kontroll.

– Vi fikk ikke helt grepet på dette før vi tok siste skritt og fjernet pengene fra tjenestestedene. Det gir rådmannen langt bedre mulighet til å gå inn og påvirke volum og kvaliteten på tjenestene, innenfor lovverkets klare begrensning. Det gir oss også en glimrende mulighet til å sammenligne effektiviteten mellom enhetene, sier han til Kommunal Rapport.

Virksomhetsleder for hjemmebaserte tjenester Anne Cathrine Garder deler hans tro på det nye systemet.

– Innsatsstyrt finansiering er det som gjør det mulig å få bestiller-/utførermodellen til å fungere. Ellers kan bestillerenheten bare gjøre en rekke vedtak, mens enhetslederne ute blir syndebukker, fordi de ikke klarer å holde budsjettene, sier hun.

Tett dialog

I annen etasje i Bofellesskapet Hov gård bor 12 sterkt funksjonshemmede og kronisk syke. De trenger hjelp til det aller meste, døgnet rundt. Kommunens bestillerenhet har tildelt hver av dem opptil 80 timer bistand i uka. Den har også beregnet hvor mye Hov gård skal ha for å gi tjenestene.  Pengene overføres for én måned av gangen.

Enhetsleder Dikka Wibe har verken vedtaksmyndighet eller et fast budsjett for virksomheten hun leder. Det synes hun er helt greit.

– Vi har de ressursene vi trenger for å yte de tjenestene beboerne trenger, og med god nok kvalitet. Systemet gir stor fleksibilitet og er et godt virkemiddel for å oppfylle lovkrav, mener Wibe.

– Forutsetningen for å lykkes er at vi har nært og godt samarbeid mellom bestiller og utfører, legger hun til.

Ser hun at en av hennes beboere trenger mer eller mindre tjenester enn de får, skriver hun et notat i pasientjournalen. Det plukkes opp av saksbehandlerne på bestillerenheten i løpet av få dager. Noen ganger endrer de vedtaket umiddelbart i tråd med hennes vurdering. Andre ganger drar de på besøk til brukeren og deltar på møter med sykehus, tjenesteytere og pårørende, før de gjør nytt vedtak.

Hvis en av beboerne drar på juleferie, legges inn på sykehus eller dør, må Wibe straks melde fra, så vedtak og pengestrøm stoppes. Et dødsfall kan bety at hunplutselig har fem hjelpepleiere for mye. Som regel kan de overføres til andre enheter i kommunen.

– Innsatsstyrt finansiering gjør oss mer handlekraftige. Hvis vi får frafall av brukere med tunge vedtak, kan vi nedbemanne med en gang, i stedet for å vente til neste år, forklarer Wibe.

Kriterier og prisliste

At de er ærlige om reduserte behov, øker deres troverdighet når de ber om mer. Enhetslederne i Ringerike er flinke til å si fra om begge deler, mener fagleder Solveig Kjelland Myrdal ved bestillerenheten.

Saksbehandlerne her har jobbet som sykepleiere, vernepleiere og sosionomer og kjenner hverdagen ute. Etter hvert har de også fått solid erfaring i å forvalte et innfløkt lovverk. Begge deler er en stor fordel, mener de.

Kommunestyret i Ringerike har fastsatt kriterier for tildeling av ulike tjenester, fra trygghetsalarm til sykehjemsplass. Kriteriene skal bidra til lik behandling av brukere med samme hjelpebehov. Kommunen skal heller ikke pøse på med mer tjenester enn det som trengs.

– Mange søker institusjonsplass. Vi mener mange av dem kan få dekket sitt behov med hjemmebaserte tjenester. Vi går inn på lavest mulig tjenestenivå, forteller saksbehandler Turid Kjemperud Olsen.

Hun vet hva de ulike tjenestene koster. – Men jeg tenker ikke på det når jeg gjør vedtak. Jeg vurderer bare brukernes behov, sier hun.

Når Olsen har registrert sitt vedtak i saksbehandlersystemet Gerica, regnes det automatisk om til kroner. Slik kan økonomirådgiver Sanne Grønlid få ut månedlige rapporter over hvor mye penger som skal overføres til de ulike tjenestestedene.

Å fastsette rett pris for hver tjeneste, tok et helt år. Siden er de justert i forhandlinger med tjenestelederne. Noen har fått gunstigere priser enn andre. Ikke alle priser oppleves like rettferdige, ifølge Grønlid.

Hvordan det nye systemet påvirker bunnlinjen, kan Homme foreløpig ikke svare på.

– Jeg tror kanskje noen tjenester har blitt litt rimeligere, mens andre er blitt dyrere, sier han.

Effektivitetskrav

I prisen for én time hjemmesykepleie, inngår både direkte tid til brukeren og tid som går med til blant annet kjøring, journalføring, spisepauser og ledelse. Prisen er høyere i spredtbygde strøk enn der brukerne bor vegg i vegg, og lavere hvis tjenesten skal gis av en assistent, og ikke sykepleier.

– Vi må betale for 140 timer hjemmesykepleie, for å få 100 timer direkte tid med brukeren. Alt som reduserer den indirekte tiden, øker effektiviteten. Med dette systemet får tjenestelederne blikk på logistikken, mener Homme.

I prisene er det lagt inn krav til effektivitet, sykefravær og kompetanse hos utførende enhet. Akkurat nå herjer svineinfluensaen med de ansatte, og sykefraværet er høyere enn forutsatt. Dermed er enhetsleder Dikka Wibe ansvarlig for det som kalles effektivitetsavvik.

Hvis budsjettet derimot ryker fordi bestillerenheten har tildelt mer tjenester enn det er dekning for, kalles det aktivitetsavvik. Da må rådmannen be kommunestyret bevilge mer penger eller stramme inn på kriteriene for å få tjenester.

Plasserer ansvar

– Med vårt system blir det veldig synlig om det er den politiske og administrative ledelsen som har bommet, eller om det er jeg som drifter for dårlig. Da er det også mye lettere å vite hvilke tiltak som må settes inn, sier Garder, ansvarlig for hjemmetjenestene.

– Det kan jo bli ubehagelig?

– Ja,selvsagt. Men skal det ikke være det? Hvis en av mine 14 enhetsledere ikke gjør jobben sin, er det jeg som ikke har fulgt godt nok med. Jeg har tilgang til alle styringsdata. Jeg skal gå inn med veiledning og overstyring, når det er nødvendig.

Tross stor tro på nytt system, går Ringerike nok en gang mot underskudd i pleie og omsorg. De var pålagt å kutte 40 millioner i forhold til i fjor, men greier bare de første 25 millionene. Resten må tas neste år. Kommunalsjef Sveinung Homme mener de kan klare det. Men da må politikerne bruke prislista og fortelle hva som skal kuttes.

– Kommunestyret kan ikke bare si at vi må kutte 15 millioner. Det må si hvor mange sykehjemssenger som må fjernes, hvor mange færre timer hjemmesykepleie vi skal gi, eller om vi skal senke kvaliteten. De vet hva det koster.