Til beste for hvem?

En klar effekt av samhandlingsreformen er at pasientenes skrives ut av sykehusene i raskere tempo enn før, men har den ført til et bedre pleie- og omsorgstilbud?

Tre år er kanskje ikke lang tid i reformsammenheng, men lenge nok til at det kan registreres store endringer i kommunenes tilbud – mange av dem uheldige og utilsiktete, viser en ny rapport fra International Research Institute of Stavanger (IRIS) bestilt av KS.

En trend er at kommunene har omgjort langtidsplasser på sykehjem til korttidsplasser, for å kunne ta seg av til dels alvorlig syke pasienter som før ble behandlet i sykehusene. Men fordi det fortsatt er knapphet på plasser – kapasiteten har ikke økt – er terskelen hevet, og de som får plass, er sykere og mer pleietrengende enn før.

Det har heller ikke vært vekst i hjemmetjenestene, og terskelen for å få hjelp er dermed blitt høyere også her.

Kommunal betalingsplikt for utskrivingsklare pasienter var én av de tre økonomiske pilarene i reformen. Den andre, kommunal medfinansiering av sykehustjenester, er allerede fjernet, mens den tredje slår inn for fullt fra nyttår. Da skal alle kommuner ha etablert et tilbud om øyeblikkelig hjelp.

Betalingsplikten har fungert som insentiv til endring. Kommunene har lagt om – bygd opp korttidsavdelinger med nytt utstyr og økt lege- og sykepleierdekning. Både her og i hjemmetjenestene utføres det mer kompliserte behandlinger, som intravenøs antibiotikabehandling, blodtransfusjon, kreftbehandling og smertelindring.

For noen pasienter har omleggingen vært til det bedre, idet de unngår lange sykehusreiser, men får behandling nærmere hjemmet. Andre er blitt svingdørspasienter, sendt på en utmattende ferd inn og ut av sykehuset. Overgang mellom sykehus og kommune er ikke alltid sømløs, slik intensjonen var.

Samtidig som kommunene leverer mer behandling, er det mindre plass for omsorg. I likhet med sykehusene er kommunehelsetjenesten blitt mer opptatt av diagnoser – og gjerne én om gangen – på bekostning av helhetstenkningen som preget den tidligere. Det er grunn til å spørre om mer behandling på kommunalt nivå reelt sett gir en bedre tjeneste for brukerne, skriver IRIS-forskerne.

Forebyggingen – et annet mål med reformen – lider. Korttidsplasser som tidligere ble brukt til avlastnings- eller opptreningsopphold, opptas av nå utskrivningsklare pasienter. Og når behandling fortrenger forebygging, kan resultatet bli behov for fast sykehjemsplass tidligere enn før – altså det stikk motsatte av ønsket reformeffekt.

Også andre pasientgrupper blir tapere når utskrivningsklare pasienter prioriteres opp.

– Dette er et tema flere informanter ikke har hatt særlig lyst til å snakke om, skriver IRIS-forskerne, som har basert sin rapport på intervjuer med informanter i 12 casekommuner, i tillegg til registerdata.

Pasienter med demens, rus- og psykiatripasienter, kronisk syke og ensomme som bor hjemme, trekkes likevel fram som tapere. Noen settes ut til private aktører, der kvaliteten kan være tvilsom – ifølge kommunene selv.

Bare ett av rapportens hovedfunn er klart positivt; at det har skjedd et faglig løft i flere kommuner gjennom styrkingen av korttidstilbudet, noe som har gjort arbeidet mer interessant. Forskerne, og mange sykehjemsleger, stiller likevel spørsmål ved om det faglige nivået er godt nok.

Hovedinntrykk er at reformen i liten grad har gitt pasientene bedre tjenester, og at utsatte grupper får et dårligere tilbud enn før. Satsingen på korttidsbehandling har gått på bekostning av forbygging.

For å styrke det helsefremmende arbeidet, bør nye økonomiske virkemidler vurderes. Det viktigste er likevel at kapasiteten økes, slik at reformen ikke resulterer i et svarteperspill mellom ulike svake grupper.