Advarer kommunene mot helsereformen

Se presisering i bunn av saken

- Helsereformen er et nytt eksempel på at staten bruker kommunene til å stramme inn den offentlige utgiftsveksten. Derfor bør de si nei til hele reformen.

- Fordi det er en møkkajobb?

- Ja, jeg er redd det blir det, sier Fimreite, professor ved Institutt for administrasjon og organisasjonsvitenskap på Universitetet i Bergen.

Hun har lang erfaring med forskning på offentlig forvaltning, ikke minst forholdet mellom stat og kommune.

Neppe gevinst

Fimreite leder nå studien av Nav-reformen, som hun mener har mye til felles med helsereformen.

- Nav-reformen skal også få ned velferdsutgifter ved å flytte oppgaver til kommunene, sier hun.

Professoren mener at kommunene får mer makt dersom de får nye oppgaver og muligheten til å prioritere. Helsereformen skal gi kommunene en gevinst hvis de prioriterer forebygging og tidlig behandling. Hun tviler på om det vil skje.

- Forebygging er også dyrt, og det tar kanskje flere tiår før det gir effekt. Kommunene skal få frie midler, men vil trolig måtte kutte kostnader innenfor trange rammer, mener Fimreite.

Hun mener også at reformen vil gjøre ansvarslinjene mellom stat og kommune utydelige.

- Et nødvendig samarbeid mellom kommuner vil gjøre det enda vanskeligere for innbyggerne å plassere ansvaret for tjenestene. Det er demokratisk uheldig.

Økonomisk risiko

Kommunalminister Magnhild Meltveit Kleppa (Sp) sier seg veldig godt fornøyd med samhandlingsreformen, som hun synes «etter hvert ble et veldig spennende fellesprosjekt» for helseminister Bjarne Håkon Hanssen (Ap) og henne selv.

- Men reformen kan ikke gjennomføres uten ordninger som begrenser den økonomiske risikoen for små kommuner. Skal vi få en vellykket reform, er det mange sider ved økonomien som vi må arbeide videre med, sier Kleppa til Kommunal Rapport.

Hun er særlig opptatt av hvordan reformens hovedgrep - kommunal medfinansiering av sykehusene - kan slå ut i små kommuner.

- Fire krefttilfeller samtidig kan knekke økonomien i små kommuner, påpeker hun.

I stortingsmeldingen foreslår regjeringen at 20 prosent av sykehusfinansieringen kanaliseres gjennom kommunene, som en økning i frie midler. For 2012 dreier det seg om 13 milliarder kroner.

Hensikten er å motivere kommunene til å forebygge, gripe tidlig inn i sykdomsforløp og behandle flere pasienter selv på lokalmedisinske sentre. Er dette billigere enn sykehusinnleggelse, får kommunen et overskudd som kan brukes til andre ting.

Gradvis innføring

Regjeringen har ikke bestemt om den kommunale medfinansieringen skal gjelde alle pasienter eller begrenses til noen aldersgrupper (eldre over 80 år) eller sykdommer. Dette skal utredes nærmere, sammen med en lang rekke andre spørsmål. Ifølge Kleppa må reformen uansett innføres gradvis. At kommunene får medansvar for alle pasienter alt fra 2012, regner hun som lite sannsynlig.

Medansvar for alle pasienter vil gi størst insitament for forandring, men også størst økonomisk risiko for kommunene. En trafikkskadd person eller flere kreftpasienter samtidig, kan gjøre urimelige utslag i økonomien i en liten kommune, påpekes det i meldingen.

Å håndtere risikoen krever et befolkningsgrunnlag på minst 10.000 innbyggere, viser enkelte analyser regjeringen har fått utført. Andre analyser indikerer minst 20.000.

- Analysene er ulike, men må tas på alvor. De forteller at små kommuner kan få seg en knekk, hvis de ikke samarbeider med større kommuner, sier Kleppa.

Den økonomiske risikoen kan også begrenses ved å sette et tak på kommunens betaling for særlig kostbare behandlinger. Menregjeringens hovedsvar på utfordringen er «stabilt interkommunalt samarbeid». Det vil si vertskommuner, samkommuner eller frivillig kommunesammenslåing. For Sp-statsråden det viktigste at kommunene bestemmer dette selv.

- Må sikres framover

I starten må kommunene betale for sykehusbehandling samtidig som de bygger lokalmedisinske sentre. I meldingen varsles det ikke noe investeringstilskudd til dette, men Kleppa vil se nærmere på det.

Det samme gjelder hvordan kommunenes andel av helseutgiftene skal beregnes etter 2012.

- Det er viktig at kommunene ikke bare får trygghet nå, men også forutsigbarhet framover, sier kommunalministeren.

- Helseutgiftene skal dekkes av frie midler. Hvordan kan dere sikre forsvarlige helsetjenester når kommunekassa er tom?

- Kommunekassa skal ikke være tom. Vi skal være nøye på å sørge for at det følger penger med reformen. Vi har sett noen eksempler på kommunal pengebruk som er til skrekk og advarsel. Men nå innfører vi en finansforskrift som setter grenser. Samtidig skal vi følge opp reformen med lovverk for de lokale helsetjenestene, sier Kleppa.

Hun tror ikke at samhandlingsreformen vil øke forskjellene i helsetilbud mellom kommunene.

- Målet er et likeverdig tilbud og flere og bedre tjenester der folk bor. Det vil fortsatt være forskjeller, men jeg mener reformen vil redusere dem. De store helseforskjellene i dag, skyldes at mange pasienter må bruke timer og dager på lange avstander for å få behandling som bare tar noen minutter, sier hun.

––-

Presisering

Kommunal Rapport publiserte 24.6. et intervju med meg der jeg kritiserte samhandlingsreformen for å overføre utgifter til kommunene og dermed overlate til dette nivået å begrense utgiftsveksten i helsesektoren. I intervjuet framkommer det at jeg også mener at Nav-reformen ved å flytte oppgaver til kommunene skal få ned velferdsutgiftene. Dette er i beste fall et unyansert uttrykk for mitt syn. Nav-reformen flytter i prinsippet ingen oppgaver til kommunene, og kommunene kan dermed heller ikke bidra til å redusere velferdsutgiftene. Likhetene mellom Nav-reformen og helsereformen som jeg påpekte overfor journalisten, er først og fremst knyttet til det strukturelle grepet med obligatorisk partnerskap og kontraktsinngåelse mellom staten og kommunene i oppgaveløsningen. Om dette i seg selv fører til økte eller reduserte utgifter er et empirisk spørsmål som vi bl.a. vil se nærmere på i evalueringen av Nav-reformen.

Anne Lise Fimreite

Professor, Institutt for administrasjon og organisasjonsvitenskap, UiB