Fylkeskommunal sykehusdrift - både logistikk og politikk

Fylkeskommunene har fått seg tildelt to hovedtyper av oppgaver: De er både regionalpolitiske utviklingsorganer og leverandører av viktige offentlige budsjetter. Fylkesplanleggingen skal ikke bare omfatte fylkeskommunens egne aktiviteter innenfor sykehusdrift, videregående utdanning, samferdsel og kultur. Den skal også gi retning for kommunens planlegging og være styrende for statens aktiviteter og investeringer.

I virkelighetens verden kan fylkeskommunen lett komme i en trengt mellomposisjon ved at de verken betyr sentral kontroll eller lokalt selvstyre. Langt flere mennesker definerer sin identitet i forhold til kommunen enn fylkeskommunen.

Fylkeskommunens rolle
Etter sykehusloven er det fylkeskommunene som har ansvaret for å skaffe befolkningen det nødvendige tilbud av sykehustjenester. Siden slutten av 80-tallet har det vært mye fokus på prioriteringer og effektiv ressursbruk i sykehussektoren. To prioriteringsutvalg har vært en drivende kraft bak rangordning av pasienter og ventelistegaranti. De relativt mange ventetidsgarantibrudd som oppsto - bant annet en tredobling av perioden 1993-96 - er en viktig årsak til at en anså det som ønskelig å øke ressurstilgangen og bedre produktiviteten i sykehussektoren.
Vi vet at den største utgiftsposten på de fylkeskommunale budsjettene er helse- og sosialsektoren, som tar mellom 55 og 65 prosent av de fleste fylkeskommuners budsjetter. Brutto driftsutgift til somatiske sykehus var 20,6 milliarder kroner i 1995. Det skal derfor ikke stor fantasi til for å se at fylkeskommunens legitimitet som politisk styrt organisasjon lettere vil bli satt på prøve dersom borgerne reiser kritiske spørsmål om kvalitet og effektivitet ved de utførte tjenester.
I forkant av årets stortingsvalg har manglende oppfyllelse av ventelistegaranti utløst innspill om å overføre eierskapet til sykehusene fra fylkeskommune til stat. For fylkeskommunene veier sykehusene så tungt i oppgaveporteføljen at det i så fall vil dette være et spørsmål om fylkeskommunens eksistensberettigelse.
Stilt i utsikt muligheten for en slik konsekvens mener vi at det må stilles meget strenge krav til dokumentasjon for at en slik fundamental eier- og ansvarsreform faktisk vil kunne løse de utfordringene sykehusvesenet står overfor. Og at reformen kan løse problemene på en bedre måte enn det forbedringer av dagens system kan gjøre. Man bør i det hele være varsom med alene å basere seg på at politisk tro på et forbedringspotensial skal være den utløsende faktor.

Hvor er hunden begravet?
Mye av et kjernepunkt i å forstå sykehusproblematikken ligger i tautrekking mellom forvaltningsnivåene. Fylkeskommunen har til nå tildelt sykehusene rammebevilgninger. Det har gitt god kontroll med kostnadene, men ikke gitt god nok stimulans til økt aktivitet. I dagens system er det slik at jo flere pasienter et sykehus behandler, desto større blir utgiftene og omvendt. Dette gjør at sjansene for å sprenge rammen blir større jo mer arbeid sykehuset utfører. Følgelig kan ikke sykehusene skaffe seg romsligere økonomi ved å øke produksjonen, for å spare må de behandle færre personer - ikke flere.
Resultatet blir stengte sykehusposter, overfylte avdelinger med pasientsenger i korridorene og ledig kapasitet ved et annet. Dette fører til dragkamp om penger og ansvar mellom sykehusene, fylkeskommunene og staten. Hvem har ansvaret når ventelistene blir lengre - sykehuset som ikke jobber hard nok - fylkeskommunen som ikke bevilger nok penger - eller staten som ikke gir fylkeskommunene gode nok rammebetingelser? Bildet må suppleres med at sykehusstrukturen i Norge er langt på vei formet av førkrigstidens bosettingsmønster, kommunikasjonsforhold, behandlingsformer og sykehuspanorama.
På pasientsiden må anføres at sykehusene mottar flere søknader enn de klarer å ta unna. Derfor settes pasienter på venteliste for undersøkelse og behandling. Mange må stå i flere køer- én for hvert ledd i behandlingskjeden - først for å få vurdert søknaden, så for poliklinisk forundersøkelse og til sist for innleggelse. Og når de slipper til, opplever også noen å bli strøket fra operasjonsprogrammet for å bli satt på nok en venteliste - for gjeninnleggelse.
Ovenstående gir i realiteten kun et overflatisk riss av de komplekse systemer sykehusdrift i realiteten utgjør.

Modellen for styring
I Norge har vi 85 somatiske sykehus inkludert spesialsykehus. I 1995 var det registrert 642.000 sykehusopphold. Organisastorisk ser vi for oss små og store pasientstrømmer som beveger seg gjennom sykehussystemet fra registrering til utskriving. Noen steder oppstår det køer, andre steder flyter strømmen lettere. Innenfor hvert sykehus preges produksjonstempoet av arbeidsmiljø, stedlige profesjonsstrider, harmoni, lokalpatriotisme, endringsmotstand, tilgjengelighet på fagfolk og grad av økonomiske midler osv. Utfordringen i dette rikt fasetterte bildet er å sluse pasientstrømmen så smidig og raskt som mulig gjennom systemet og til lavest mulig kostnad. For oss er det naturlig å se på dette mer som logistikk en politikk.
Den profesjonelle, administrative utfordringen er metodisk å undersøke hvor store geografiske områder, forutsatt en gitt sykehusstruktur, som må til for å oppnå optimal ressursutnyttelse: Holder det med at hvert sykehus er seg selv nok - er fylkeskommunegrensen det naturlige driftsområde - vil regionen gi bedre alburom for bedre logistikk - eller må man helt opp på landsdekkende nivå for å gi en best mulig samlet drift?
En tilnærmingsmåte som benyttes for å belyse styringsform i større bedrifter med flere datterselskaper er å foreta en oppsplitting i grad av veiledning og grad av direkte styring som blir utført av den sentrale ledelsen.
I de fleste organisasjoner vil vi se en miks av veiledning og styring. I finansielt styrte organisasjoner - hvor det styrende organ kun gir økonomiske rammer og resultatkrav til underlagte enheter - vil grad av veiledning og styring av driften være liten, se posisjon A på figuren ovenfor. I industrielt styrte organisasjoner, hvor det styrende organ har god faglig innsikt og kontroll over produksjonslinjen i sine bedrifter - vil grad av veiledning og styring være høy, se C på figuren.
Vi mener at styringsmodellen ovenfor har overføringsverdi til sykehussektoren. Blant annet i Hellandsvikutvalgets utredning (NOU 1996:5) finnes elementer som samsvarer med konsernstyringsmodeller. Konkret i sykehussektoren vil posisjon A representere et eller flere sykehus som får tildelt økonomiske midler med liten grad av styring ovenfra. C representerer den motsatte posisjon. B gir eksempelvis uttrykk for situasjonen hvor man har satset på interfylkeskommunalt samarbeid, men hvor reell bruk av tvingende styring eller sanksjonsbruk over fylkesgrensen ikke tillates gjennom de inngåtte avtaler. Ut fra et helsepolitisk synspunkt kan posisjon C vise seg å ha stor tiltrekningskraft ved valg av form for styring av flere sykehus samtidig.
Vi ser at eierformen ikke nødvendigvis representerer noen vesentlig premiss i analysen. Samtidig må man på politisk og administrativ hold søke å unngå å få en idealisert og teoretisk forestilling om at visse modeller medfører optimal organisering, bedre fordeling og mer effektiv ressursbruk. Dette forhold må understrekes fordi en hensiktsmessig blanding av veiledning og styring er avhengig av gode styringsdata i form av relevante og ferske statistikker m.v. tilbakerapportert fra sykehusene i produksjonssystemet til sentral enhet. Det eksisterer ingen naturlov om på hvilket nivå den/de sentrale enhet/enheter skal ligge; i fylket, i regionen eller på statens hånd. Poenget er at slike enheter tildeles sterk nok reell gjennomslagskraft til å nøytralisere forsøk på uhensiktsmessig suboptimalisering i underlagte sykehusenheter. Til slutt sitter man således igjen med det evige dilemma om i praksis å finne balansepunktet hvor politikerne styrer i stort fremfor å bruke tid på administrative detaljer.

Skrevet av: Erik Furevik