Frihet eller likhet?

700 siders lovutkast om samhandling og folkehelse har på tre måneder avfødt nær 450 høringsuttalelser. Mange av dem er fylt med frustrasjon over hvor utydelig, uferdig og ugjennomtrengelig lovutkastet er. Intensjonen med reformen får bred støtte, men mange er kritiske til gjennomføringen.

Samhandlingsreformen kommer. Ja, den er her allerede, og fungerer bra mange steder. «Den stille reformen», er begrepet mange kommuner bruker i sine uttalelser: Sykehusene har i mange år redusert sitt tilbud og skjøvet oppgaver over på kommunene.

Kommuner og helseforetak ser på samhandlingsreformen som en formalisering av denne utviklingen, med en opprydning i ansvarsforhold og økonomi.

Høringen viser at helseforetakene og kommunene har mange felles interesser. Sykehusene ser at de er helt avhengige av å flytte oppgaver til kommunene. I flere helseregioner ser de også at kommunene trenger penger og personell, men de skal helst ikke flyttes fra sykehusene.

Samhandlingsreformen er et stjerneeksempel på hvordan frihet for kommunene kolliderer med likhet for innbyggerne.

I regjeringen var lovforslaget et kompromiss mellom det Ap-styrte Helse- og omsorgsdepartementet og det Sp-styrte Kommunal- og regionaldepartementet. Liv Signe Navarsete fikk gjennomslag for å gi kommunene stor frihet til å tilpasse nye helse- og omsorgstjenester lokale forhold. Anne-Grete Strøm-Erichsen beholdt riset bak speilet, til å styre gjennom forskrifter og avgjøre tvister mellom kommuner og helseforetak.

KS var først godt fornøyd med friheten de fikk, men har kommet til at uklarhet om ansvar og oppgaver også skaper uklarhet om hva staten skal finansiere. KS vil bestemme hvordan oppgaver skal løses, men ha definert tydeligere hvilke oppgaver det er snakk om.

Kommunenes frihet til å utforme tjenestene vil gå på bekostning av nasjonal likhet i kvaliteten for pasienter og brukere. Dette er en sentral kritikk i høringsuttalelsene til både statlige helsemyndigheter, pasientorganisasjoner og profesjonsorganisasjoner. Disse viktige aktørene har liten tillit til at kommunene, særlig de små, kan tilby innbyggerne like gode helse- og omsorgstjenester over hele landet.

Samhandlingsreformen er i seg selv en stor tillitserklæring til at kommunene kan tilby like gode, og billigere, tjenester som sykehusene på mange områder. Men sett som en omdømmetest, viser høringen at KS og kommunene ikke har lykkes i å få gjennomslag for et av sine viktigste budskap: At velferdstjenester tilbys best og mest effektivt når de er lokalt tilpasset.

Lokale forskjeller oppfattes fortsatt som negativt, og det er en utbredt holdning at kommunene må styres for å sikre likhet i tilbudet.

Hva vil høringen bety for regjeringens endelige lovforslag i april?

Forslaget om kommunal medfinansiering for pasienter over 80 år er klarest lagt dødt.

Klarest støtte er det til å definere tydeligere hvilke oppgaver som skal overføres til kommunene. Døgnåpent tilbud om «øyeblikkelig hjelp» kan bli en slik oppgave. Sp gir ikke fra seg sin viktigste seier, så kommunene vil beholde stor frihet til å bestemme hvordan oppgavene skal løses, kanskje med noen justeringer.

Kommunenes medfinansiering av sykehusopphold, er det store spørsmålet som gjenstår. Men dette insentivet er uansett ikke nok til å finansiere alternative tjenester i kommunene. Den beste måten å kickstarte reformen på, er et kraftig samhandlingsbudsjett til høsten – som sikkert lekkes i god tid førvalget.